Angaben zum Schaden

Schadentag *

Schadenort *

Schadenhergang / Unfallschilderung *

Angaben zum Versicherungsnehmer

FrauHerrDivers

Vor- und Nachname *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Wohnort *

Telefonnummer

E-Mail *

Versicherungsscheinnummer *

Angaben zum versicherten Bike

Marke *

Typbezeichnung *

Rahmennummer *

Kaufpreis des Bikes *

Neu gekauftGebraucht gekauft

Anschaffungsrechnung (max. 1MB) hochladen: *

Andere Versicherungen

Bestehen noch andere Versicherungen für Hausrat- und Fahrraddiebstahlschäden?
Fahrrad-VollkaskoversicherungHausratversicherungReiseversicherungNein

Wenn ja, bei welchem Versicherer? (Name, Anschrift)

Wer ist der Versicherungsnehmer?

Wie lautet die Versicherungsschein-Nr.?

Wurden bei diesem Versicherer Ersatzansprüche gestellt?
NeinJa, in Höhe von:

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? *
JaNein

Polizei-Meldung

Wann wurde der Schaden der Polizei gemeldet? *

Polizeidienststelle *

Aktenzeichen *

Diebstahlanzeige der Polizei (max. 1MB) hochladen: *

Angaben zum verwendeten Fahrradschloss

Hersteller des Schlosses *

Typ des Schlosses *

Kaufpreis des Schlosses in € *

Anschaffungsrechnung vom Schloss (max. 1MB) hochladen: *

Speichen- / RahmenschlossEigenständiges Schloss

Weitere Angaben zum Diebstahl

Detaillierte Beschreibung, wie das Fahrrad zum Schadenzeitpunkt gesichert war. An welchem Gegenstand war das Schloss befestigt? *

Skizzierung, wie das Bike angeschlossen war:

Wann wurde der Diebstahl bemerkt bzw. wann sollte das Bike wieder benutzt werden? *

Uhrzeit *

Wann wurde das Bike abgestellt? *

Uhrzeit *

Wo war das Fahrrad zum Zeitpunkt des Schadens abgestellt? *
im Freien auf der Straßeim eigenen Kellerim Hausflurin der Sammelgarage eines Mehrfamilienhausesauf unbewachtem Schulhofin eigener Garageim Gemeinschaftskellerim Fahrradkeller eines Mehrfamilienhauses

Falls das Fahrrad in einem Raum untergebracht war, war dieser abgeschlossen?
JaNein

Waren Einbruchspuren erkennbar?
JaNein

Wer kann den Schadenhergang bezeugen?

Schadenaufstellung

Genaue Bezeichnung der vom Schaden betroffenen Sachen *

Schadenumfang / Art der Beschädigung *

Wiederbeschaffungspreis / Reparaturkosten *

Gesamtkosten in € *

Kontodaten des Versicherungsnehmers

Geldinstitut *

Kontoinhaber *

IBAN *

Bilder zum Schaden (Einbruchsspuren, Abstellplatz,...) hochladen:

Gerne können Sie uns die Dokumente auch per Email oder WhatsApp zur Verfügung stellen, falls diese zu groß sind. Laden Sie in diesem Fall einfach eine beliebige Datei (bis 1MB) als Platzhalter hier im Formular hoch.

 
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